Neue Therapieoption des irreparablen Rotatorenmanschettendefekts

Die wahrscheinlichste Ursache scheinen mechanische Faktoren wie Läsionen der Rotatorenmanschette der Schulter sind ein häufiges Beschwerdebild in der orthopädischen Sprechstunde, sie können traumatisch bedingt sein oder sich im Laufe einer altersbedingten Degeneration des Sehnengewebes schrittweise entwickeln. Läsionen dieser Sehnen gehen mit einem Funktionsverlust und Einschränkung der aktiven Beweglichkeit der Schulter sowie einem zunehmendem Schmerz bei Belastung aber auch nachts einher. Die Läsionen haben keine Selbstheilungspotenz und werden im Verlauf größer.

Das oberste Ziel bei Defekten der Rotatorenmanschette stellt die anatomische Rekonstruktion der Sehne dar. Dadurch wird gewährleistet, dass das Drehzentrum zwischen Oberarmkopf und Schultergelenkspfanne wiederhergestellt wird. Dann kann der Motor der Schulter, der Deltamuskel, wieder seine volle Kraft entfalten und die Schulter regelrecht bewegt werden.

Was aber tun, wenn sich die gerissene Sehne nicht mehr rekonstruieren lässt?

Es gibt viele Gründe, warum eine Sehne nicht mehr rekonstruierbar ist:
– ein zu großer Defekt,
– eine schlechte Sehnenqualität,
– eine Reruptur einer bereits rekonstruierten Sehne,
– eine schlechte Compliance bzw. Multimorbidität des Patienten.

Ist also der Goldstandard, die anatomische Rekonstruktion des Sehnendefektes, nicht mehr möglich, müssen Alternativen die wichtige Zentrierung des Oberarmkopfes gewährleisten. Dazu stehen verschiedene große Operationstechniken wie Sehnentransfer von Latissimus dorsi-Muskels oder auch Implantation einer sogenannten inversen Schulterprothese zur Verfügung.

Eine viel versprechende minimal-invasive Option, das Drehzentrum wiederherzustellen, ist die arthroskopische Implantation eines Platzhalters zwischen Acromion (Schulterdach) und Oberarmkopf. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass zum einen kein höhergradiger Knorpelschaden (Arthrose) besteht, zum anderen der vordere Anteil der Rotatorenmanschette (Subscapularissehne) intakt ist. Seit 2010 ist der sogenannte InSpace-Ballon in Europa zugelassen.

Wird nach der klinischen Untersuchung und der bildgebenden Diagnostik mit Röntgen / Ultraschall / Kernspintomographie ein nicht-rekonstruierbarer Defekt der Rotatorenmanschette festgestellt, kann der Patient auf einen solchen Eingriff vorbereitet werden. Nach der Vorbereitung mit Blutuntersuchung, EKG und Narkosevorgespräch kann der Eingriff sogar bei entsprechenden Voraussetzungen ambulant durchgeführt werden.

Nach Einleiten der notwendigen Vollnarkose wird dazu die Schulter des sitzenden Patienten mehrfach desinfiziert und steril abgedeckt. Über zwei ca. 1 cm große Inzisionen am hinteren und seitlichen Schulterdach wird dann zunächst der oftmals stark entzündete Schleimbeutel unter Kamerasicht mittels Shaver entfernt und ggf. die Unterfläche des Schulterdachs mit einer kleinen Fräse plan gefräst. Nach Größenbestimmung wird dann über den seitlichen Zugang der eingefaltete InSpace-Ballon in die Schulter eingeführt und erst dann mit einer vorgegebenen Menge NaCl befüllt. Der Ballon entfaltet sich in der Schulter und wirkt dann als Platzhalter einem Hochstand des Oberarmkopfes entgegen. Über einen Verschlußmechanismus wird der Ballon verschlossen und der Oberarm unter arthroskopischer Sicht durchbewegt. Danach wird die Operation durch Hautnaht der beiden Zugänge beendet.

Die Nachbehandlung sieht eine vorübergehende Schonung des Armes vor, eine Ruhigstellung ist in der Regel nicht notwendig. Die Schulter wird dann unter physiotherapeutischer Anleitung schrittweise mobilisiert.

Ist zusätzlich zum posterosuperioren Sehnendefekt (Infraspinatus- / Supraspinatussehne) auch die anteriore Sehne (Subscapularissehne) gerissen oder ein höhergradiger Knorpelschaden vorhanden, besteht die Indikation für die Implantation einer sogenannten inversen Schulterprothese. Eine anatomische Prothese kann nämlich durch den Sehnendefekt ebenfalls das Drehzentrum im Schultergelenk nicht wiederherstellen. Bei der inversen Prothese wird die Gelenkspfanne mit einer sogenannten Glenosphäre versorgt, damit wird das Drehzentrum medialisiert und kaudalisiert, woraus eine verbesserte Vorspannung des Deltamuskels resultiert. Damit wird das Fehlen der Rotatorenmanschette kompensiert.

Die Indikationsstellung stellt das A und O in der Versorgung der Rotatorenmanschettendefekte dar und sollte die Funktionseinschränkung, die Aktivität und den Status des Gelenkverschleißes mit einschließen. Dazu gehört das Abwägen bzw. Abgrenzen zur konservativen Therapie bzw. zu gelenkerhaltenden Verfahren. Von Vorteil ist hier das von der „cooperativ-Gruppe“ gelebte Prinzip, alles aus einer Hand anzubieten: von der Indikationsstellung und Operation bis zur Nachbehandlung.